Item UE8-OT-219 Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention

  Polycopié des enseignants en Endocrinologie, Diabète et
  Maladies métaboliques (3ème édition 2015)

 Item UE8-OT-219  Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention

I.     Définition
II.    Facteur de risque à prendre en compte
III.   Tabac
IV.   Hyperlipidémies
V.    Hypertension artérielle et risque cardiovasculaire
VI.   Diabète et risque cardiovasculaire
VII.  Prise en charge du risque cardiovasculaire

 Objectifs pédagogiques

• Expliquer les facteurs de risque cardiovasculaire et leur impact pathologique.
• Expliquer les modalités de la prévention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires ischémiques et les stratégies individuelles et collectives de prise en charge des facteurs de risque.
• Diagnostiquer les principales dyslipidémies primitives et secondaires.
• Connaître les recommandations pour la prise en charge des dyslipidémies

I. DEFINITIONS

A. Facteurs de risque

1. Notion de facteur de risque

Il s’agit d’une situation associée à une majoration du risque de survenue de complications cardiovasculaires (CV) ischémiques. Il peut s’agir :
– d’un état physiologique (vieillissement, ménopause) ;
– d’un état pathologique (HTA, diabète, obésité abdominale) ;
– d’une habitude de vie (tabagisme, sédentarité).
En toute rigueur, lorsqu’il n’existe aucune relation de causalité directe, il s’agit en fait d’un « marqueur de risque », témoin d’un processus (par exemple, l’élévation de la microalbuminurie, l’élévation de la protéine C réactive – CRP). S’il existe un lien de causalité directe entre l’agent et la maladie, il s’agit d’un authentique « facteur de risque ».
Pour que le facteur de risque soit cliniquement pertinent, il doit satisfaire plusieurs conditions :
– intensité de la relation : gradient de risque élevé pour chaque écart type de variation du facteur ;
– relation dose/effet : le risque de développer la maladie augmente proportionnellement selon le niveau d’exposition au facteur de risque ;
– indépendance : l’association entre le facteur de risque et la maladie persiste quel que soit le niveau des autres facteurs de risque (la relation persiste en analyse multivariée) ;
– concordance : association établie par plusieurs études épidémiologiques convergentes ;
– séquence temporelle : l’exposition au facteur de risque précède la maladie ;
– cohérence physiopathologique : caractère plausible de l’association sur des données expérimentales ;
– réversibilité : la correction du facteur de risque lors d’études contrôlées permet de prévenir la maladie ou d’en réduire l’incidence. Cette démonstration essentielle établit formellement la preuve de la causalité.

2. Risque absolu (RA)

Le risque absolu est la probabilité de présenter la maladie dans un laps de temps donné. Ce risque est exprimé en taux de complications ischémiques au cours d’une période généralement extrapolée à 10 ans.
Le gain en risque absolu (différence des risques absolus) permet de calculer le NPT : (RAx – RAy)–1, où RAx représente le RA d’un individu x et RAy, d’un individu y. Autrement dit, le NPT donne le « nombre de personnes personnes à traiter » pendant une durée déterminée pour espérer éviter un événement.

3. Risque relatif (RR)

Le risque relatif est le rapport du risque d’un individu exposé versus le risque d’un individu de référence non exposé au facteur de risque car-diovasculaire (FRCV).
Par exemple, RR = 3 indique que l’individu exposé au facteur de risque à une probabilité triplée de présenter la complication ischémique par rapport à un individu qui n’est pas exposé au facteur de risque.
Autre exemple, RR = 0,5 indique que l’individu exposé à un facteur protecteur a une probabilité réduite de moitié de présenter la complication ischémique par rapport à l’individu qui n’est pas exposé à ce facteur.
Lorsque l’on compare des interventions de prévention lors d’études différentes, ce sont les risques relatifs qui doivent être considérés.
Lorsque, à l’échelon individuel, on souhaite estimer le bénéfice potentiel d’une intervention pour un individu, c’est le gain en risque absolu qui doit être intégré.

B. Prévention primaire et secondaire

1. Prévention primaire

Elle consiste à éviter la survenue ultérieure d’un accident cardiovasculaire, en corrigeant les facteurs de risque identifiés chez des patients indemnes de tout événement cardiovasculaire.

2. Prévention secondaire

Elle consiste à éviter la survenue d’un accident cardiovasculaire chez des patients ayant déjà présenté un accident cardiovasculaire, en corrigeant les facteurs de risque identifiés et en agissant sur la maladie cardiovasculaire constituée.

3. La notion de prévention secondaire et primaire est complétée  par le classement des patients en fonction du risque cardiovasculaire (cf infra)

Les patients en prévention secondaire sont par définition à haut risque cardiovasculaire ou à très haut risque dans les nouvelles recommandations Européennes)
Il existe des situations où les patients sont à haut risque mais en prévention primaire. C’est le cas par exemple des patients qui ont une sténose de la carotide supérieure à 50% ou un cumul de facteur de risque exceptionnel

4. On parle de prévention tertiaire quand il s’agit de traiter des séquelles de l’accident (rééducation par l’activité physique, par exemple).

II. FACTEURS DE RISQUE A PRENDRE EN COMPTE (RECOMMANDATIONS DE L’AFSSAPS, 2005)

Les facteurs de risque cardiovasculaires modifiables et non modifiables sont représentés dans la figure 9.1.

Fig. 9.1. Présentation synthétique des principaux facteurs de risque cardiovasculaires (FRCV).

 

A. Facteurs de risque non modifiables

Ils doivent être pris en considération car ils déterminent puissamment le niveau de risque absolu et donc l’amplitude du bénéfice absolu après une intervention :
   – homme âgé de 50 ans ou plus ;
   – femme âgée de 60 ans ou plus ou ménopausée ;
   – antécédents familiaux de maladie coronarienne précoce :
       • infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 55 ans chez le père/frère,
       • infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 65 ans chez la mère/sœur.

B. Facteurs de risque modifiables

Leur identification participe à l’estimation du risque, et ce sont eux qui constituent la cible des actions de prévention :
   – tabagisme en cours (dès 1 cigarette/jour ou sevré depuis moins de 3 ans) ;
   – hypercholestérolémie avec LDL-cholestérol (LDLc) élevé ;
   – HDL-cholestérol (HDLc) inférieur à 0,40 g/L (1 mmol/L), quel que soit le sexe ;
   – hypertension artérielle (cf. chapitre 10 : « Hypertension artérielle de l’adulte ») ;
   – diabète traité ou non (cf. chapitre 13 : « Diabète sucré de type 1 et 2 de l’enfant et de l’adulte ») et syndrome métabolique (cf. infra) ;
   – insuffisance rénale chronique (cf. item spécifique).
À l’inverse, le HDL-cholestérol supérieur ou égal à 0,60 g/L (1,5 mmol/L) constitue un facteur de protection : soustraire alors « un risque » à la somme des facteurs de risque cardiovasculaire.

C. Autres facteurs de risque

Plus de 200 facteurs de risque ont été identifiés, mais tous ne répondent pas aux conditions évoquées plus haut, comme par exemple la sédentarité, l’hyper-homocystéinémie, le profil psychologique ou la calvitie précoce !

D. Exemples d’études épidémiologiques

Études transversales réalisées dans 7 pays : Monica, Interheart.
Études longitudinales : étude de Framingham, MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial), Procam (Prospective Cardiovascular Münster), étude prospective de la Police parisienne.

E. Méthodes d’estimation du risque vasculaire individuel

1. Concept

L’estimation du risque vasculaire du sujet consiste à recenser l’ensemble des facteurs de risque cardiovasculaire (ils ont un caractère multiplicatif) et à déduire ainsi la probabilité de survenue d’une complication ischémique. Les facteurs de risque ont un effet synergique sur le niveau de risque. Une simple addition du nombre de facteurs de risque présents chez l’individu (tableau 9.I) apparaît suffisamment adaptée à la pratique quotidienne.

Tableau 9.I. Stratification des niveaux de risque cardiovasculaire (traitement de l’HTA)

  PA 140-159 / 90-99 PA 160-179 / 100-109 PA 180 / 110
0 FdR associé Risque faible Risque moyen   Risque élevé
1 ou 2 FdR associés Risque moyen Risque moyen Risque élevé
3 FdR associés et/ou AOC et/ou diabète Risque élevé Risque élevé Risque élevé
Maladie cardiovasculaire / rénale Risque élevé Risque élevé Risque élevé

         PA : pression artérielle ; FdR : facteur de risque ; AOC : atteinte des organes cibles.

L’estimation du risque peut être quantitative, exprimée en probabilité de présenter une complication en 10 ans, en employant des équations multifactorielles. Le principe de ces équations est d’éliminer les facteurs redondants. De nombreuses équations sont utilisables. L’équation la plus connue est celle tirée de l’étude de Framingham (États-Unis), pour laquelle des modèles récents ont été proposés. Cette équation a tendance à surestimer le risque dans les pays à bas risque.
L’équation européenne issue du projet SCORE concerne les pays à faible incidence de complications CV, mais elle n’estime que la mortalité CV (photo 21, cf. cahier couleur). La mortalité représente 30 % de la globalité des événements ischémiques. Il a été montré que peu de facteurs de risque permettent de reclassifier les patients à haut risque au-delà de ces équations. Par exemple, le fait de rajouter un marqueur d’épaisseur artérielle apporte peu de renseignement par rapport au calcul de Framingham.

2. Estimation du risque en pratique

a. Interrogatoire

L’interrogatoire consiste à :
– recueillir des antécédents familiaux cardiovasculaires ;
– rechercher des antécédents personnels ischémiques ou des signes fonctionnels évocateurs tels que angor, AOMI (artériopathie des membres inférieurs), AIT (accident ischémique transitoire) ;
– recueillir des FRCV.

b. Examen

L’examen consiste à :
– rechercher un athérome asymptomatique : pouls périphérique, souffles vasculaires ;
– rechercher un athérome infraclinique :
• ECG basal : recherche de troubles de repolarisation, de séquelles de nécrose, d’HVG (hypertrophie ventriculaire gauche) électrique,
• échographie de la carotide : la mesure de l’épaisseur  intima-média de la carotide et la recherche systématique de plaques ne sont pas recommandées en pratique courante dans la stratification du risque.

3. Estimation du risque absolu

Elle repose sur l’utilisation d’équations, ou de tables, ou la simple sommation des FRCV :
   – un risque d’événement voisin de 10 % à un horizon de 10 ans est considéré comme faible ;
   – un risque > 20 % est considéré comme important (c’est le niveau de risque coronarien observé dans les suites d’un infarctus du myocarde) ;
   – un risque entre 10 et 20% est considéré comme intermédiaire
   – un risque > 30 % est un risque majeur.
Lors de l’estimation du risque, il faut prendre en compte le risque coronarien et le risque d’AVC (un tiers du risque coronaire), le poids relatif de ce dernier s’accentuant avec le vieillissement.

III. TABAC

A. Prévalence du tabagisme en France

Dans la population adulte, 30 % (et 50 % des jeunes de 18 à 24 ans) fument régulièrement.
Chez les femmes enceintes, 25 % continuent à fumer pendant leur grossesse.

B. Risque cardiovasculaire et tabac

Parmi les fumeurs ayant débuté à l’adolescence et poursuivant leur intoxication, 50 % mourront du fait de complications directement liées au tabagisme. La relation dose/effet (complications ischémiques) est continue et se manifeste dès la première cigarette quotidienne dans les études épidémiologiques puissantes. Même le tabagisme passif accroît le risque de complication vasculaire ischémique.
La diminution du risque ischémique après sevrage est rapide : abaissement des 2/3 du surcroît de risque à l’issue de la première année et retour quasiment au risque de base après la troisième année de sevrage. Le tabagisme agit surtout par son mécanisme prothrombotique, ce qui explique l’effet nocif précoce et le bénéfice rapide lors du sevrage.
Le tabac prédispose plus particulièrement au risque de maladie coronarienne et d’artériopathie des membres inférieurs :
   – RR = 3 de maladie coronarienne chez les fumeurs (> 20 cigarettes par jour) par rapport aux non-fumeurs ;
   – RR = 5 d’infarctus du myocarde et de mort subite chez les grands fumeurs inhalant la fumée ;
   – RR = 2 à 7 d’AOMI selon les études et l’intensité de la consommation ;
   – RR = 1,5 à 2 d’AVC.
La poursuite du tabagisme après l’apparition de la maladie aggrave fortement le pronostic : dans le cas de la maladie coronarienne avérée, le risque de décès ou la nécessité d’une intervention itérative sont multipliés par un facteur 1,5 à 2,5 en cas de tabagisme persistant.
L’association tabagisme et contraception estroprogestative comporte une nocivité particulière par majoration du risque thromboembolique.

IV. HYPERLIPIDEMIES*
(* Prérequis : connaître le métabolisme des lipoprotéines.)

A. Relations lipides-athérosclérose

La morbi-mortalité cardiovasculaire est associée à :
   – une augmentation du LDL-cholestérol (LDLc) ;
   – une augmentation des triglycérides (TG) ;
   – une diminution du HDL-cholestérol (HDLc) ;

Une hypertriglycéridémie isolée est rarement observée, elle constitue un FRCV moins puissant que l’augmentation du LDLc.
L’augmentation du HDLc est un marqueur de risque indépendant puissant, en revanche des données récentes suggèrent que ce ne serait pas un facteur de risque indépendant. Le dosage du HDLc demeure utile en prédiction cardiovasculaire mais en revanche normaliser sa concentration ne constitue plus une cible.

B. Diagnostic positif

1. Symptômes évocateurs

a. Hypercholestérolémies

Parfois, des dépôts lipidiques banals sont observés :
   – arc cornéen (valeur sémiologique avant 60 ans) ;
   – xanthélasma (valeur sémiologique avant 60 ans) (photo 22, cf. cahier couleur).
Plus rarement, des xanthomes sont retrouvés :
   – xanthomes tendineux :
      • extenseurs des doigts (photo 23, cf. cahier couleur),
      • tendons d’Achille (photo 24, cf. cahier couleur) ;
   – xanthomes plans cutanés, xanthomes tubéreux (uniquement les formes homozygotes) (cf. photo 25, cahier couleur).

b. Hypertriglycéridémies

Exceptionnellement, un syndrome hyperchylomicronémique peut être observé : hépatomégalie stéatosique, douleurs abdominales, xanthomatose éruptive (photo 26, cf. cahier couleur), lipémie rétinienne (photo 27, cf. cahier couleur).

2. Complications

a. Hypercholestérolémies

Souvent, une complication athéromateuse peut être révélatrice : insuffisance coronaire, artériopathie des membres inférieurs, AVC.

b. Hypertriglycéridémies

Rarement, une pancréatite aiguë peut être observée, surtout lors des hyperchylomicronémies. Le risque est majoré selon la triglycéridémie : on considère classiquement que le risque se manifeste pour des TG > 10 g/L. Il dépend principalement  des antécédents personnels de l’intensité maximale des pics de triglycéridémie.

3. Bilan lipidique

Ce bilan est orienté dans le cadre :
   – d’une enquête familiale devant une dyslipidémie chez un apparenté ;
   – d’une pathologie associée ou d’une prescription induisant une dyslipidémie secondaire ;
   – de la présence d’un ou plusieurs facteurs de risque coexistants (estimation du risque cardiovasculaire absolu).

Ses modalités de réalisation sont les suivantes :
   – il doit être effectué après 12 heures de jeûne ;
   – étant prescrit devant un FRCV ou une complication, il se doit d’être complet pour mieux stratifier le risque, et il doit être répété en cas d’anomalies pour confirmation. Si les anomalies lipidiques ne sont pas suffisamment importantes pour justifier un traitement, le bilan lipidique doit alors être contrôlé tous les trois ans, sauf pour les diabétiques de type 2 chez qui il doit être vérifié annuellement ; comme l’âge est un facteur de risque il est logique que le bilan lipidique soit contrôlé systématiquement vers la cinquantaine chez les hommes et la soixantaine chez les femmes.

L’exploration d’une anomalie lipidique (EAL) comporte :
   – une mention de l’aspect du serum (les hypertriglycéridémies comportent systématiquement un aspect trouble du serum)
   – le dosage du cholestérol total, des triglycérides et du HDL-cholestérol ;
   – le calcul du LDL-cholestérol, avec la formule de Friedewald (avec Ct correspondant au cholestérol total) ou par dosage direct :
       • LDLc = Ct – HDLc – TG/5 (en g/L) : formule utilisable si TG < 4 g/L),
       • LDLc = Ct – HDLc – TG/2,19 (en mmol/L) : formule utilisable si TG < 5 mmol/L).
Le calcul du LDL-cholestérol est indispensable pour affirmer le caractère athérogène d’une hyperlipidémie ; il est impossible lorsque la triglycéridémie dépasse 4 g/L.

C. Diagnostic étiologique

1. Hyperlipidémies secondaires

Les hyperlipidémies secondaires, représentées dans la figure 9.2, s’améliorent avec un traitement à visée étiologique, sans employer d’hypolipémiants, ici inutiles, voire dangereux dans certaines situations (ex : risque d’effet secondaire musculaire  sous statine lors de l’hypothyroïdie).

Fig. 9.2. Dyslipidémies secondaires.

HAART (highly active anti-retroviral therapy) : thérapie antirétrovirale.
Hk : hyperchylomicronémies ; Sd N : syndrome Néphrotique : ; EE2 : éthinyl-estradiol ; EAD : érythémateux disséminé.

a. Bilan minimaliste d’identification d’une dyslipidémie secondaire

Les examens sont guidés par le contexte et la clinique : TSH, glycémie, créatininémie, protéinurie, bandelette urinaire.

b. Hyperlipidémies secondaires à une comorbidité

Hypercholestérolémies

L’hypothyroïdie, situation fréquente, entraîne une hypercholestérolémie proportionnelle à l’intensité de l’hypothyroïdie (HTG associée si obésité associée).
Une cholestase, situation rare, peut donner des hypercholestérolémies intenses.
Certaines anorexies mentales s’accompagnent d’une hypercholestérolémie

Hyperlipidémies mixtes

   – Le syndrome néphrotique est une situation rare, mais qui entraîne une dyslipidémie mixte sévère) liée à la baisse de pression oncotique.
   – La grossesse s’accompagne d’une hyperlipidémie mixte physiologique qui s’accentue surtout au 3° trimestre

Hypertriglycéridémies prépondérantes

   – L’insuffisance rénale chronique (IRC) peut être en cause, essentiellement en cas d’IRC évoluée avec clairance de la créatinine < 45 mL/min.
   – L’alcoolisme entraîne des HTG fréquentes, avec conservation paradoxale du HDLc ; les anomalies hépatiques ne doivent pas être confondues avec une stéatose métabolique.
   – Les obésités et diabètes avec syndrome métabolique sont une situation fréquente qui affecte 10 à 20 % de la population adulte. Il comporte une hypertriglycéridémie avec une baisse du HDLc, observées chez des sujets associant une obésité androïde avec une intolérance au glucose et une hypertension artérielle (tableau 9.II). Il est présent lors des diabètes de type 2 dans les formes typiquement insulinorésistantes. Le potentiel athérogène du syndrome est lié à la constellation de nombreux facteurs de risque majeurs et la coexistence d’autres d’anomalies non évaluées en pratique clinique (petite taille des LDL, hypofibrinolyse, défaut de vasodilatation artérielle par dysfonction endothéliale). Ces anomalies sont aggravées par les erreurs diététiques et la sédentarité. Le syndrome métabolique majore le risque d’autres dyslipidémies indépendantes, telles qu’une hypercholestérolémie associée, ou aggrave une hypertriglycéridémie lors d’une dyslipidémie primitive.

Tableau 9.II. Définition du syndrome métabolique critères NCEPIII

 Facteur de risque  Niveau seuil
 Obésité abdominale*
 – Homme
 – Femme
 Tour de taille +++
 > 102 cm
 > 88 cm
 Triglycérides  > 1,5 g/L
 HDL-cholestérol
 – Homme
 – Femme


 < 0,4 g/L
 < 0,5 g/L

 Pression artérielle  > 130/85 mmHg
 Glycémie à jeun  > 1,10 g/L

   * Le surpoids et l’obésité sont associés à l’insulinorésistance et au syndrome métabolique. Cependant, l’obésité androïde est mieux corrélée au syndrome que l’indice de masse corporelle (IMC). La mesure du tour de taille est recommandée pour identifier le syndrome métabolique.

c. Hyperlipidémies iatrogènes

Les principaux médicaments impliqués sont :
   – la ciclosporine (hypercholestérolémie prépondérante avec interaction médicamenteuse prévisible sous statine) ;
   – les corticoïdes  (hyperlipidémie mixte avec HDLc conservé) ;
   – les œstrogènes par voie orale (éthinyl-estradiol à dose contraceptive ; hypertriglycéridémie avec HDLc conservé) ;
   – les rétinoïdes  (essentiellement sur un terrain prédisposé à une HCF [hyperlipidémie combinée familiale]) ;
   – l’interféron alpha ;
   – certains antirétroviraux, peuvent générer des hypertriglycéridémies majeures chez des malades prédisposés ;
   – les neuroleptiques : certains de troisième génération (hypertriglycéridémie prépondérante)
   – les diurétiques thiazidiques, les bêtabloquants non sélectifs sans activité sympathomimétique intrinsèque (hypertriglycéridémie discrète).

2. Hyperlipoprotéinémies primaires

a. Classification phénotypique des hyperlipoprotéinémies primitives

Pour de nombreuses dyslipidémies, un même génotype peut, selon le contexte environnemental, correspondre à plusieurs phénotypes lipidiques (photo 28, cf. cahier couleur). Le phénotype lipidique correspond donc à une situation instantanée qui ne permet pas nécessairement de préjuger du mécanisme physiopathologique sous-jacent (figure 9.3).
Les complications athéromateuses ont elles-mêmes une incidence va-riable selon les génotypes et les cofacteurs de risque propres à chaque malade. D’où la nécessité d’une étape ultérieure de diagnostic évolutif pour mieux évaluer le pronostic cardiovasculaire.

Fig. 9.3. Présentation synthétique des hyperlipoprotéinémies.

 

b. Classification génotypique et caractéristiques des principales hyperlipidémies athérogènes

Elles sont répertoriées dans la figure 9.4.

Hypercholestérolémies familiales monogéniques (type IIa)

Mutations du gène du récepteur des LDL (env 80%)

Il existe de nombreuses mutations ponctuelles du récepteur des LDL à transmission autosomique dominante.

       Forme hétérozygote

Sous cette forme, 50 % des récepteurs sont fonctionnels ; leur prévalence atteint  0,2 % dans la population générale, et de 3 % parmi les individus ayant un infarctus du myocarde.
Caractéristiques liées à la forme hétérozygote du gène du récepteur des LDL :
   – LDLc compris entre 2 et 4,0 g/L (phénotype IIa) ;
   – xanthomes tendineux présents dans 30 % des cas seulement ;
   – complications cardiovasculaires ischémiques précoces en l’absence d’hypocholestérolémiant efficace :
       • chez l’homme : vers 40-50 ans,
       • chez la femme : vers 50-60 ans.

       Forme homozygote

Cette forme est rare et sa fréquence est de l’ordre de 1/500 000 (doubles hétérozygotes, homozygotes lorsque consanguinité).
Caractéristiques inhérentes à cette forme :
   – LDLc > 4 g/L (6 à 10 g/L) ;
   – dépôt lipidique dès l’enfance : xanthomatose cutanéo-tendineuse (xanthomes plans, tubéreux et tendineux majeurs).
   – complications cardiovasculaires ischémiques dès la première décennie,  en l’absence de traitement décès vers l’âge de 20 ans.
   – fréquence +++ des RA (rétrécissements aortiques) athéromateux supra valvulaires.

Mutation du gène de l’apolipoprotéine B (environ 5 -10%)

L’apolipoprotéine B (apoB) déficiente est une forme étiologique plus rare (10 % des hypercholestérolémies primitives). Il s’agit classiquement d’une mutation en position B 3 500 qui perturbe son interaction avec le récepteur LDL. Les similitudes cliniques avec la forme hétérozygote par mutation du récepteur aux LDL présentant un phénotype modéré sont fortes.

Mutation gain de fonction du gène PCSK9 (<5%)

Cette protéine inhibe le recyclage du récepteur aux LDL par l’hépatocyte. Ses mutation perte de fonction induisent une hypocholestérolémie alors que les mutations gains de fonction provoquent un tableau clinique similaire aux mutations hétérozygotes du LDLr/

Il existe des cas exceptionnels de mutation du gène ARP entrainant une hypercholestérolémie transmise sur un mode récessif.

Hypercholestérolémies polygéniques

Caractéristiques de ces hypercholestérolémies :
   – absence d’hérédité familiale mendélienne ;
   – physiopathologie inconnue (confusion fréquente avec l’HCF) ;
   – fréquence élevée : majorité des hypercholestérolémies modérées ;( partie droite de la courbe de gauss)
   – facteurs favorisants ou aggravants tels que les erreurs de régime (riche en cholestérol et en graisses saturées) ;
   – complications cardiovasculaires, tardives puisque l’installation de l’hypercholestérolémie est survenue seulement vers la quarantaine.

Hyperlipidémies combinées familiales

Ce sont les dyslipidémies les plus fréquentes : 1 à 2 % de la population générale et elles affectent 10 % des sujets présentant un infarctus avant 60 ans.
Caractéristiques de ces hyperlipidémies :
   – transmission héréditaire non mendélienne oligogénique ;
   – jamais de xanthomes ;
   – intrication avec un syndrome métabolique
   – révélation tardive à l’âge adulte mais d’autant plus précocement qu’il existe une obésité ;
   – phénotypes lipidiques variables dans la même famille et fluctuant chez un même individu au fil du temps, type IIb principalement mais aussi  type IIa ou type IV rarement type V;
   – complications cardiovasculaires fonction de l’intensité de la dyslipidémie.
Les différents phénotypes lipidiques peuvent être rencontrés chez un même sujet au fil du temps et, simultanément, chez au moins un apparenté au premier degré.

Dysbêtalipoprotéinémie

Caractéristiques de ce type d’hyperlipidémie:
   – transmission récessive pour la forme classique (phénotype E2/E2 de l’apoE [apolipoprotéine E]) ;
   – accumulation d’IDL (intermediate density lipoprotein) (remanants de VLDL et de chylomicrons) de type III ;
   – fréquence rare (1/10 000) ;
   – hyperlipidémie mixte sévère, étroitement dépendante des mesures diététiques ;
   – élévation harmonieuse de la cholestérolémie et de la triglycéridémie ;
   – cholestérolémie totale comprise entre 3 et 5 g/L ;
   – triglycéridémie comprise entre 4 et 8 g/L ;
   – invalidité de la formule de Friedwald dans cette situation +++ ;
   – Le dosage de l’apo B montre des valeurs basses
   – xanthomes peu fréquents mais pathognomoniques, tels que les xanthomes des plis palmaires (photo 29, cf. cahier couleur) et les xanthomes tubéreux (photo 25, cf. cahier couleur) ;
   – décompensation possible en type V (hyper-chylomicronémie  transitoire)
   – complications cardiovasculaires dès l’âge de 50 ans avec une fré-quence relative accrue des AOMI.

Hypertriglycéridémie familiale

Les caractéristiques de ce type d’hyperlipidémie sont les suivantes :
   – fréquence rare ;
   – transmission autosomique dominante ;
   – accumulation de VLDL endogène (type IV) ;
   – dépendance du surpoids ;
   – pas de xanthomes ;
   – risque de décompensation sur un mode de syndrome hyperchylomicronémique (type V) ;
   – caractère athérogène débattu.

Hyperchylomicronémies primitives

Les formes avec hyperchylomicronémie exclusive (type 1) sont exceptionnelles ; le poids de la génétique est alors majeur et les facteurs environnementaux au second plan. Plus le déclenchement est précoce, plus la probabilité de mutations de gènes régulant la lipolyse intravasculaire des Triglycérides est importante.
Le plus souvent ces mutations transmises de façon récessive produisent des hypertriglycéridémies majeures correspondant à des phénotypes de type V (chylomicrons et VLDL). Ces hyperlipidémies de type V correspondent à des décompensations transitoires d’une prédisposition génétique partielle compensée se traduisant par une hypertriglycéridémie modérée le reste du temps. Elles ont un caractère athérogène inconstant et moins intense que lors des hypercholestérolémies primitives.

Fig. 9.4. Hyperlipoprotéinémies primitives.

V. HYPERTENSION ARTERIELLE ET RISQUE CARDIOVASCULAIRE

A. Définition

Pression artérielle ? 140 et/ou ? 90 mmHg, confirmée au minimum par deux mesures lors de trois consultations successives sur une période de 3 à 6 mois. Ces deux mesures sont d’une part l’automesure tensionnelle et, d’autre part, la MAPA (mesure automatisée de la pression artérielle). Sa valeur pronostique apparaît supérieure à celle de la mesure effectuée au cabinet médical. Elle permet de s’affranchir de l’HTA « blouse blanche ».
Les seuils sont décalés :
   – de 5 mmHg en automesures isolées : 135/85 mmHg ;
   – de 10 mmHg en MAPA moyennée sur 24 heures : 130/80 mmHg.

B. Prévalence et risque CV

L’HTA affecte 40 % de la population adulte. Sa probabilité de survenue est d’autant plus élevée qu’il existe un syndrome métabolique sous-jacent (cf. tableau 9.II).
Le lien entre niveau tensionnel et risque cardiovasculaire est continu : il n’y a pas de seuil individualisé en dessous duquel le risque peut être considéré comme nul. La relation pression artérielle/risque cérébral est beaucoup plus étroite que la relation pression artérielle/risque coronarien.
À niveau tensionnel égal, l’HTA est grevée d’un pronostic d’autant plus péjoratif qu’elle s’associe à :
   – une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG électrique, échogra-phique) ;
   – une glomérulopathie, attestée par une élévation de la microalbuminurie avant le stade de l’IRC.

C. Bilan diagnostic étiologique et évolutif face à une HTA

(Cf. « HTA endocriniennes », p. 190.)
   un examen clinique, avec recherche de facteurs provoquant ou aggravant une HTA,
   un bilan biologique comportant ionogramme sanguin, créatininémie avec débit de filtration glomérulaire estimé, glycémie à jeun, bilan lipidique et protéinurie, (la recherche de la microalbuminurie n’est recommandée que chez le diabétique),
   un électrocardiogramme de repos

VI. DIABETE ET RISQUE CARDIOVASCULAIRE*
* Se reporter au chapitre 13, item 233

Le risque relatif de complications coronariennes ischémiques est plus élevé chez la  femme RR = 3-4  que chez l’homme RR = 2-3.
Le risque relatif d’AOMI (avec des formes généralement infrapoplitées) est particulièrement élevé lors du diabète : RR x 5.
L’augmentation du risque relatif d’AVC RR x 2-3 correspond en grande partie à une fréquence accrue de lacunes (atteintes des petites artères perforantes), en lien étroit avec l’HTA.

Dans le diabète de type 1, le risque n’apparaît qu’après 15 - 20 ans d’évolution et essentiellement lorsqu’il existe une atteinte rénale concomitante avec protéinurie.
Dans le diabète de type 2, la maladie coronarienne peut précéder fré-quemment l’émergence du diabète proprement dit, du fait du long passé de syndrome métabolique.
L’ancienneté du diabète favorise la survenue de manifestations coronariennes ischémiques, cliniquement silencieuses. Puisque l’insuffisance coronarienne est  plus souvent silencieuse chez les diabétiques (risque relatif de coronaropathie sans douleur typique 2 fois plus élevé), les sujets diabétiques à très haut risque cardiovasculaire doivent être soumis à des tests de dépistage de façon systématique +++. Ce dépistage ne doit pas être systématique car il n’a pas été établi qu’il débouchait sur un bénéfice cardiovasculaire mais réalisé seulement chez les malades ayant une forte probabilité de lésion coronaire.

L’intensité du risque demeure fonction du nombre de facteurs de risque surajoutés, de leur ancienneté et de leur intensité. Ainsi le niveau de risque CV est donc moins prononcé s’il n’y a pas de syndrome métabolique associé. La survenue d’une néphropathie avérée avec IRC évoluée ou protéinurie correspond à un risque cardiovasculaire élevé.
Contrairement à la microangiopathie, il n’existe pas de valeur seuil de la glycémie conditionnant le risque de complications macrovasculaires. L’hyperglycémie en elle-même est un FRCV de complication macrovasculaire, bien moins puissant que pour le risque de complication microvasculaire. Il n’est pas établi qu’un contrôle glycémique strict permet de réduire le risque cardiovasculaire des diabétiques. En revanche, l’HTA majore puissamment le risque d’AVC.

VII. PRISE EN CHARGE DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE

A. Principes généraux

1. Concepts

On ne traite pas un bilan lipidique ou des mesures manométriques, mais une personne ayant un risque de complication ischémique.
L’efficience du traitement est donc fonction du niveau de risque absolu de chaque individu.  Une maladie métabolique chronique implique un traitement chronique, d’autant plus que le risque CV s’accroît en vieillissant.

Un bénéfice peut être obtenu même chez un malade nor-mo-cholestérolémique lors d’un traitement par statine dès lors que son niveau de risque est élevé.

La découverte d’une pathologie métabolique majorant le risque cardiovasculaire, telle que le diabète ou une dyslipidémie, justifie un dépistage familial +++.

La mise en route d’un traitement de prévention cardiovasculaire au long cours doit comporter un temps d’information permettant une prise de conscience des enjeux, de la rentabilité du traitement et des risques éventuels.

En situation de risque intermédiaire et d’hésitation sur la mise en route d’un traitement au long cours il peut être utile de s’appuyer alors sur une recherche d’athérome infra clinique prématuré.

Certains médicaments sont pourvoyeurs d’effets secondaires dont certains potentiellement dangereux (par exemple, un risque hémorragique sous antiagrégants) ; le ratio bénéfice/risque et le coût doivent être pris en compte et pas seulement le bénéfice potentiel.

2. Stratégie

Les mesures diététiques sont systématiques en prévention secondaire et primaire.

L’obtention d’un sevrage du tabac est une mesure majeure.

La mise en œuvre des mesures non médicamenteuses ne doit pas retarder l’initiation d’un traitement pharmacologique chez les patients dont le risque cardiovasculaire est élevé.

L’efficacité et la tolérance et l’observance des traitements doivent être surveillées. Le rapport risque bénéfice doit être réévalué au décours de l’évolution au long cours du malade.

B. Sevrage du tabac

En dehors d’épisodes de dépression caractérisée, lors desquels le sevrage du tabac ne doit être envisagé qu’après stabilisation de l’état neuropsychique, le conseil minimal d’aide à l’arrêt du tabac s’adresse à tous les patients. Il devrait être donné par tous les médecins, quels que soient leur statut professionnel, leur spécialité et leur condition d’exercice. La dépendance à la nicotine doit être évaluée lors d’un projet de sevrage par le questionnaire de dépendance de Fagerström, grille DSM IV. En cas de score de dépendance élevé, une aide au sevrage par substituts nicotiniques est recommandée.

1. Sevrage et poids

La prise de poids, lors du sevrage du tabac, correspond au niveau du poids qu’aurait eu le malade s’il n’avait jamais fumé. La prise de poids moyenne atteint de l’ordre de 5 kg ; seulement 10 % des sujets prennent plus de 10 kg. Un encouragement psychologique valorisant l’image corporelle par l’arrêt du tabac est important. Les substituts nicotiniques sont utiles pour freiner la prise de poids.

2. Sevrage et substituts nicotiniques

La durée d’administration des substituts nicotiniques varie de 6 semaines à 6 mois.

Les substituts nicotiniques sont bien tolérés chez les patients coronariens et ne provoquent pas d’aggravation de la maladie coronarienne ou de troubles du rythme. Les substituts nicotiniques sont recommandés chez les patients coronariens fumeurs.

e varéniclide (Champix®) et le bupropion (Zyban®) constituent une aide pharmacologique au sevrage de dernière ligne. La durée habituelle de traitement est de 8 semaines. L’efficacité est établie seulement chez des fumeurs adultes, en bon état de santé, fumant plus de 15 cigarettes par jour et motivés à l’arrêt du tabac. Ils disposent d’une AMM mais ne sont pas inscrits sur la liste des médicaments remboursables.

Leur prescription doit tenir compte des contre-indications, en particulier du risque convulsif, des troubles bipolaires et des troubles du comportement alimentaire.  Leur association aux substituts nicotiniques n’a pas démontré d’efficacité supérieure par rapport à chacun des traitements utilisés seuls.

C. Activité physique

L’activité physique exerce des effets métaboliques sur :
   – le développement de la masse musculaire et la réduction de la masse grasse, induisant :
       • une réduction de l’insulinorésistance,
       • une diminution particulière de la triglycéridémie et une augmentation du HDLc ;
   – le système cardiovasculaire avec :
       • une diminution de la tension artérielle au repos,
       • un allongement du périmètre de marche pour les AOMI,
       • un meilleur pronostic des complications coronariennes isché-miques, probablement via des mécanismes de préconditionnement.

Sa préconisation est systématiquement associée aux mesures diététiques car elle potentialise l’efficacité de ces dernières.

La prescription doit être adaptée à chaque individu et à ses capacités : en cas de très haut risque, il est prudent de vérifier auparavant l’épreuve d’effort.

Il faut préconiser, dans la mesure du possible, une activité régulière sous forme de trois séances hebdomadaires de 30-45 minutes, à 75 % de la VO2 maximale (consommation d’oxygène). Si cet optimum ne peut être obtenu, une activité physique moindre est néanmoins justifiée.

Son évaluation lors d’un essai randomisé (look AHEAD) conduit sur une durée prolongée chez des diabétiques de type 2 n’a pas montré de bénéfice sachant que le groupe intervention n’a maintenu une activité physique soutenue que pendant une année avant d’abandonner progressivement.

L’adhérence sur le long terme à ce type de recommandations est soumise à de nombreux aléas, comme pour les mesures diététiques.

D. Diététique

1. Mesures lipidiques globales

La liste des mesures préconisées est la suivante :
   – avoir un apport quotidien en graisses alimentaires < 35 % de l’apport calorique total ;
   – réduire les acides gras saturés ( < 8-10 %) et maintenir les apports d’acide gras Trans aussi bas que possible;
   – privilégier l’apport des graisses mono-insaturées (15%) ;
   – encourager la consommation d’acides gras n - 3 à longues chaînes (poissons gras, noix, aliments enrichis en oméga-3) ;
   – limiter la dose quotidienne de cholestérol (< 300 mg/j) ;
   – Le recours à des aliments enrichis en phytostérols est l’objet de controverses. A raison de 2 g/j (margarine, yaourt, etc.)  leur consommation réduit le LDLc de 10% environ; au-delà de cette dose, il n’y a pas d’efficacité supplémentaire. ANSES (avis 2014) ne recommande pas leur utilisation en prévention cardiovasculaire.

2.  Mesures non lipidiques

Ces mesures, qui portent également sur l’HTA, sont les suivantes :
   – favoriser l’apport de fruits et légumes (riches en antioxydants et en fibres) ; La consommation régulière de noix noisettes amandes a montré un bénéfice CV lors d’un essai d’intervention randomisé.
   – modérer l’apport sodé (< 6 à 8 g/j) ; éviter les excès de charcuterie, conserves, plats préparés, poissons fumés, fruits de mer ; ne pas resaler les plats ;
   – limiter la consommation d’alcool à moins de 3 équivalents verres de vin par jour et ne pas la proscrire sauf en cas de dépendance ;
   – Modérer les apports en sucres simples en particulier le fructose.
  – encourager une réduction pondérale même limitée en réduisant l’apport calorique de 20 % en cas de surpoids ou de syndrome métabolique.

3. Mesures diététiques propres aux hypertriglycéridémies

a. Hypertriglycéridémies modérées

Insister sur la réduction du surpoids, avec apports caloriques équilibrés modérément hypocaloriques (– 20 %) +++, et la majoration concomitante de l’activité physique.

Procéder à un test d’éviction de l’alcool et des sucres simples, selon la règle suivante :
   – suspension de la consommation d’alcool pendant une semaine
   – réduction des apports glucidiques :
       • < 45 % du total calorique,
       • en particulier des sucres simples (fructose et monosaccharide particulièrement hypertriglycéridémiants).

b. Hypertriglycéridémie majeures (Hyperchylomicronémies)

Suspendre l’intoxication alcoolique s’il y a lieu.

En cas d’obésité, préconiser un régime hypocalorique avec moins de 30 g de lipides/jour.

En cas de forme primitive si le poids est normal, préconiser un régime isocalorique hypolipidique avec moins de 20 g de lipides/jour. Ces régimes restrictifs entraînent des contraintes majeures justifiant le recours à des diététiciennes spécialisées.

Chez les enfants, pour compléter l’apport calorique, proposer des triglycérides à chaînes moyennes (huile TCM Nutricia®).

En situation de décompensation avec une triglycéridémie à plus de 30 g/l il s’agit d’une urgence nutritionnelle avec mise en place d’une diète hydrique transitoire jusqu’à normalisation ou stabilisation de la triglycéridémie.

E. Médicaments hypolipidémiants

Les différentes classes de ces médicaments et leurs principales caractéristiques sont présentées dans le tableau 9.III, ainsi que leurs mécanismes d’action, leur efficacité, leurs indications, les effets indésirables, les interactions médicamenteuses et les contre-indications.

Suite du Tableau 9.III.

  Statines Ézetimibe Résines Fibrates AG n-3

DCI (nom commercial)
 

– Simvastatine
(Zocor®, Lodales®)
– Pravastatine
(Elisor®, Vasten®)
– Fluvastatine
(Lescol®, Fractal®)
– Atorvastatine (Tahor®)
– Rosuvastatine
(Crestor®)

Ézetimibe
(Ezetrol®)
 

Colestyramine
(Questran®)

– Fenofibrate
(Lipanthyl®)
– Gemfibrozil
(Lipur®)
– Bezafibrate
(Befizal®)
– Ciprofibrate
(Lipanor®)
+ Génériques

AG n   3 polyinsaturés
(Maxepa®, Omacor®)
 

Mode d’action

 synthèse de cholestérol hépatocytaire

? récepteurs LDL

? synthèse de cholestérol par entérocyte

? récepteurs LDL

? réabsorption
des sels biliaires

? expression des récepteurs LDL
 

Activateurs des PPAR alpha :
? production des VLDL
? clairance plasmatique des TG
? production des HDL

? production des VLDL

? clairance plasmatique des TG

Effets lipidiques

? LDLc (25 à 45 %)
? TG (5 à 20 %)
? HDLc (0 à 5 %)

? LDLc (20 %) ? LDLc (20 %)
? TG
? TG (20 à 40 %)
? LDLc (0 à 10 %)
? HDLc (5 à 25 %)
? TG (10 à 30 %)

Principaux effets secondaires
 

Myalgies,? CPK
(rhaddomyolyse rare)
   Changer de molécule
   Titrer la posologie

? transaminases
(cas rares d’hépatite)

Sur risque de diabète de type 2: RR 1.10
 

Myalgies


Troubles digestifs dyspeptiques

Digestifs : constipation,
météorisme, nausées,
gastralgies

Doses progressives pour limiter les effets digestifs

Diminue l’absorption des vitamines liposolubles

Myalgies
? CPK
(rhaddomyolyse rare)

? transaminases
(cas rares d’hépatite)

Pancréatites

? créatininémie

? homocystéinémie

Lithiases biliaires si traitement prolongé

Digestifs : nausées,
éructations

 Principales contre-indications

 Hypersensibilité à l’un des composants
 Grossesse
 Allaitement
 

 Hypersensibilité à l’un des composants
 Grossesse
 Allaitement

 Obstacle biliaire complet
 Constipation
 Phenylcétonurie

 Grossesse
 Allaitement
 Insuffisance rénale
 Insuffisance hépatique

 

 Interactions

 Risque d’interactions médicamenteuses avec des molécules métabolisées par CYP 3A4 (sauf avec pravastatine et rosuvastatine)

 Perturbation de la pharmaco-cinétique des immuno-suppresseurs (moindre avec pravastatine et rosuvastatine)

 Ciclosporine

 ? absorption intestinale de nombreux
médicaments si
prise simultanée

À prendre 1 h 30
avant ou 3 h après
tout autre
médicament +++

 Antivitamines K :
 ? leur action
 nécessité de ? la posologie de 25 à 30 %

Gemfibrozil :
interférences +++ avec la pharmacocinétique de nombreuses molécules
 

 

 Association possible

 Non recommandées avec les fibrates

 Proposées avec : ézetimibe, colestyramine

 Statines
 
 Colestyramine
 

 Synergique avec tous les hypocholestérolémiants
 

 Association
 - non recommandée avec les statines
- contre indiquée pour le Gemfibrozil
 

 synergique

 Niveau de preuve CV (= études sur lesquelles l’efficacité repose)

 +++
 Plusieurs grands essais randomisés positifs

 

 + + un essai randomisé positif: LRCPTT
 

 + plusieurs essais positifs uniquement dans sous groupe

 + plusieurs essais dont les résultats sont contradictoires

 Coût journalier de traitement
Posologie standard AMM

 0.4-1,5 euro

 

 1,10 euro

 0,4 euro

 

PPAR : peroxisome proliferator-activated receptor ; AGL : acides gras libres ; Lp(a) : lipoprotéine (a) ; CPK : créatine phosphokinase ; CYP 3A4 : cytochrome 3A4.

Tableau

F. Principes du traitement médicamenteux des hypercholestérolémies

1. Introduction du traitement

À titre d’information, les niveaux de preuve sont résumés dans le tableau 9.III et la chronologie des essais cliniques majeurs est présentée dans le tableau 9.IV : prévention primaire, si le LDL-cholestérol reste élevé après 3 à 6 mois au minimum de diététique bien conduite, et prévention secondaire, avec prise médicamenteuse d’emblée, après une complication ischémique ou en cas de risque équivalent.

2. Objectifs lipidiques

Les objectifs thérapeutiques pour la population générale, en termes de LDL-cholestérol, dépendent du nombre de facteurs de risque présents (figure 9.5, tableaux 9.V et 9.VI).

En prévention primaire:
   – population générale:
Les traitements sont instaurés Si LDL> 1,9 g/l en situation de prévention primaire avec risque CV faible
       En visant LDLc < 1.3 g/l en prévention primaire si risque CV faible à modéré
       En visant LDLc < 1 g/l en prévention primaire si risque CV élevé
   – diabète:
Diabète sans FRCV additionnels et pas de néphropathie et pas de lésion des organes cibles: LDLc < 1.3 g/l
Si risque  CV élevé ou néphropathie avérée: LDLc < 1,0 g/l
Les recommandations consistant à cibler un LDLc < 0.7 en prévention secondaire ou en prévention primaire à risque majeur reposent sur un niveau de preuve limité; néanmoins l’essai improve it  a montré un bénéfice mais avec une efficience limitée.
   – hypercholestérolémie familiale
La situation est différente: en effet, le risque vasculaire élevé de cette pathologie et la précocité de l’hypercholestérolémie justifient un traitement plus précoce. L’objectif se situe LDLc < 1,6 g/l chez les enfants, LDLc <1,3 g/l chez les adultes traités précocement sans FRCV additionnels et LDLc < 1.0 g/l chez les adultes traités tardivement  avec FRCV additionnels.

En prévention secondaire:
Un traitement par statine sera instauré d’emblée,  généralement à forte dose sauf contre indication, en visant un LDLc < 1 g/l. Des essais cliniques ont montré un bénéfice sur la morbidité (mais pas sur la mortalité CV) jusqu’à 0.7 g/l. Les recommandations contemporaines suggèrent avec un niveau de preuve limité d’abaisser le LDLc à moins de 0,7 g/l, l’intensification entre 0.8 et 0.5g/l comporte une efficience limitée puisque ‘il faut traiter plus de 200 personnes annuellement pour éviter une complication ischémique (tableau 9.VI).

Tableau 9.V. Facteurs de risque à prendre en compte dans le choix thérapeutique selon les va-eurs de LDLc

 Facteurs de risque

 

 Âge

 Homme de 50 ans ou plus

 Femme de 60 ans ou plus, ou ménopausée

 Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce

 Infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 55 ans chez le père, ou chez un parent du premier degré de sexe masculin

 Infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 65 ans chez la mère, ou chez un parent du premier degré de sexe féminin

 Tabagisme actuel*

* ou tabagisme arrêté depuis moins de 3 ans.

 

 Hypertension artérielle permanente traitée ou non traitée

 Se reporter aux recommandations spécifiques

 Diabète sucré traité ou non traité

 Se reporter aux recommandations spécifiques

 HDLc inférieur à 0,40 g/L (1 mmol/L) quel que soit le sexe

 Exemple : une femme de 60 ans ayant un taux de HDLc égal à 0,70 g/L (1,80 mmol/L) est considérée comme sans facteur de risque

 Facteur protecteur

 

 HDLc supérieur ou égal à 0,60 g/L (1,5 mmol/L)

 Soustraire alors « un risque » au score de niveau de risque

a. Choix des molécules

Hypercholestérolémie et hypercholestérolémie pure ou mixte

Les statines représentent le traitement de première ligne ; elles sont systématiquement privilégiées par rapport aux fibrates, y compris en cas d’hyperlipidémie mixte.
En seconde ligne, viennent :
   – en cas d’intolérance, ezetimibe et/ou colestyramine et/ou fibrates;

Hypertriglycéridémie pure

Les seuils d’intervention thérapeutique sont les suivants :
   – si TG > 2 g/L, traitement diététique ;
   – si TG < 4 g/L et HDLc bas et risque cardiovasculaire cependant élevé, privilégier une statine (leur niveau de preuve est désormais supérieur à celui des fibrates) ;
   – si TG > 4 g/L et HDLc bas et risque CV élevé, traitement médicamenteux par fibrate, complété éventuellement par AG oméga 3 ;
   – l’indication des fibrates se restreint aux hypertriglycéridémies exclusives avec une HDLc abaissée et un risque cardiovasculaire élevé ; cependant, le seul fibrate ayant démontré un bénéfice en pré-vention cardiovasculaire de façon probante est le gemfibrozil (Lipur®), qui comporte des interactions pharmacocinétiques multiples.
  – la colestyramine majore les hypertriglycéridémies.

Tableau 9.VI. Définition des patients à haut risque CV en prévention secondaire, ou à risque équivalent

 Les patients ayant des antécédents:

   – de maladie coronaire avérée (angor stable et instable, revascularisation, IDM, IDM silencieux documenté)
   – de maladie vasculaire avérée (accident vasculaire cérébral ischémique, artériopathie périphérique)

 Les patients ayant un diabète de type 2 (sans antécédent coronarien, ni cérébrovasculaire) avec un haut risquecardiovasculaire défini par
   – une atteinte rénale (protéinurie supérieure à 300 mg/j ou clairance de la créatinine estimée par la formule de Cockcroft < 60 mL/min)
   – ou 10 ans d’évolution et au moins deux des facteurs de risque cardiovasculaires suivants :
       1. âge supérieur ou égal à 65 ans
       2. hérédité familiale cardiovasculaire précoce (< 50 ans)
       3. tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 5 ans
       4. hypertension artérielle (traitée ou non)
       5. HDL < 0,40 g/L (1 mmol/L)
       6. microalbuminurie (> 30 mg/j ou 20 mg/l)

 Les patients ayant un risque > 20 % de faire un événement coronarien dans les 10 ans

b. Principes d’adaptation du traitement

L’habitude est d’initier  les hypolipémiants à  faible posologie et de l’augmenter ultérieurement en fonction de l’efficacité de la tolérance, jusqu’à l’obtention d’un taux de LDL inférieur à la valeur cible.

L’utilisation de fortes doses, voire d’associations d’hypolipémiants est à envisager au cas par cas, après avis spécialisé, en veillant à la tolérance et à l’observance du traitement.

Pour certains patients en prévention secondaire coronaire, on vise une cible de LDLc <1 g/l et une forte posologie est alors mise en place d’emblée.

Surveillance de l’efficacité du traitement hypolipidémiant

Pratiquer un bilan lipidique 2 à 3 mois après la mise en route du traitement afin de vérifier que les ob-jectifs lipidiques sont atteints puis annuellement.

Informer le patient de ces objectifs :
– si les objectifs thérapeutiques sont atteints, le bilan lipidique est réalisé 1 à 2 fois/an ;
– si les objectifs thérapeutiques ne sont pas atteints, modification de la thérapeutique et bilan lipi-dique de contrôle 2 mois plus tard, jusqu’à l’obtention des objectifs thérapeutiques.

Surveillance de la tolérance du traitement hypolipidémiant

Tolérance clinique : douleurs musculaires en particulier.

Tolérance biologique :
– dosage des transaminases, avant, dans les trois mois qui suivent l’instauration du traitement et une dernière fois après un an ;
– dosage des CPK, seulement en cas de myalgies et/ou de situation à risque majoré (associations mé-dicamenteuses, comorbidités, antécédent d’intolérance).

G. Médicaments antihypertenseurs

1.Stratégie thérapeutique

Elle dépend de l’intensité de la pression artérielle, de son retentissement et du risque cardiovasculaire global.

2. Choix des classes d’antihypertenseurs

Les cinq classes d’antihypertenseurs ayant démontré une efficacité en prévention cardiovasculaire peuvent être proposées en première intention dans la prise en charge d’un hypertendu essentiel non compliqué (figure 9.6).

Les cinq classes d’antihypertenseurs ayant démontré une efficacité en prévention cardiovasculaire sont :
– les diurétiques ;
– les bêtabloquants ;
– les inhibiteurs calciques, notamment les dihydropyridines ;
– les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ;
– les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARAII).

Une monoprise quotidienne doit être privilégiée pour favoriser l’observance.

Il est recommandé de débuter par une monothérapie mais une association fixe à faible dose ayant l’AMM en première intention peut également être proposée (figure 9.7).

En deuxième intention, une bithérapie sera instaurée dans un délai d’au moins quatre semaines en cas de réponse tensionnelle insuffisante (figure 9.8a). Le traitement est mis en place d’emblée en situation de prévention secondaire (figure 9.8b).

Il n’existe pas de démonstration probante de l’efficacité en prévention cardiovasculaire pour les molécules suivantes :
   – les alphabloquants, avec un moindre effet préventif que les diurétiques thiazidiques ;
   – les antihypertenseurs centraux (absence d’essai d’intervention à grande échelle).

3. Objectifs tensionnels Selon les recommandations de l’AFSSAPS-HAS/ SFHTA

   – Les visites au cabinet médical doivent être mensuelles, jusqu’à l’obtention de l’objectif tensionnel.
   – L’objectif tensionnel, y compris chez les diabétiques et les patients avec maladies rénales, est d’obtenir une pression artérielle systolique comprise entre 130 et 139 mm Hg et une pression artérielle diastolique inférieure à 90 mm Hg, confirmées par une mesure de la PA en dehors du cabinet médical.
   – Des objectifs plus ambitieux peuvent être proposés chez certains patients, après avis spécialisé.
   – Pour tout sujet âgé de plus de 80 ans (PA systolique), TA < 150 mmHg

4. suivi sous traitement anti hypertenseur

   – s’assurer de l’absence d’hypotension orthostatique, en particulier chez le sujet âgé, le patient insuffisant rénal ou le patient diabétique.
   – réaliser un ionogramme sanguin avec créatininémie et débit de filtration glomérulaire estimé 7 à 15 j après chaque introduction ou adaptation posologique des bloqueurs du système rénine angiotensine et/ou des diurétiques.
   – suspendre temporairement  diurétiques, et inhibiteurs du système rénine angiotensine ten cas de situation de déshydratation.

Fig. 9.6. Stratégie du traitement des HTA en prévention primaire.
Fig. 9.7. Synergies additives lors du traitement de l’HTA
Fig. 9.8. Stratégie thérapeutique de deuxième intention.
Fig. 9.8. (Suite) Stratégie thérapeutique de deuxième intention.

a – stratégie thérapeutique.

b – stratégie du traitement des HTA en prévention secondaire.

c. stratégie de prise en charge en fonction des comorbidités

Les facteurs pris en compte sont : le vieillissement, l’HVG, l’insuffisance coronaire, l’artériopathie des membres inférieurs (cf. les enseignements spécifiques correspondants).

H. Antiagrégants plaquettaires

1. Prévention secondaire

Indication systématique, sauf contre-indications absolues.

L’association clopidogrel-aspirine doit être systématique pendant le mois suivant la mise en place d’un stent, et pendant l’année suivant l’implantation d’un stent actif.

Il existe un risque important d’accident thrombotique dans les 10 jours suivant la suspension de la double association.

L’association aspirine-clopidogrel ne doit pas etre interrompue sans concertation multidisciplinaire préalable.

L’association aspirine-clopidogrel n’a pas montré de supériorité par rapport au clopidogrel seul en prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux.

Le prasugrel et le ticagrelor ont montré une supériorité face au clopidogrel lors des syndromes coronariens aigus.

2. Prévention primaire

Chez le diabétique, ou chez l’hypertendu, l’utilisation systématique des antiagrégants en prévention primaire est l’objet de controverses. Le rapport risque/bénéfice de l’aspirine à faible dose n’a pas été formellement établi dans ces situations.

Par rapport à l’aspirine, le clopidogrel comporte une moindre toxicité gastrique et un risque hémorra-gique similaire.

I. Prise en charge du risque cardiovasculaire lors du diabète

Cf. chapitre 13, p. 236.

 Points clés

 • Les principaux facteurs de risque modifiables sont le tabagisme, le LDLc élevé, l’hypertension artérielle et le diabète, auxquels on peut rajouter le HDLc bas (marqueur de risque) .
 • Le risque global peut être calculé par des équations de risque comme celle de Framingham. Dans les recommandations, l’évaluation du risque se fait toutefois par le décompte des facteurs de risque.
 • La relation tabac et risque cardiovasculaire est continue et existe aussi dans le tabagisme passif. Le risque est majoré en association à la contraception estroprogestative.
 • La démarche diagnostique dans l’hyperlipidémie, l’hypertension et le diabète comprend plusieurs étapes : le diagnostic positif (exploration d’une anomalie lipidique dans les dyslipidémies, valeur de l’automesure tensionnelle dans l’hypertension), le diagnostic des formes secondaires (savoir les identifier) et l’identification du risque du patient. Cette identification conditionne la thérapeutique.
 • La prise en charge du risque vasculaire comprend le sevrage tabagique (les patchs à la nicotine peuvent être utilisés en prévention secondaire), les conseils d’activité physique, les mesures diététiques et le traitement adapté de chaque facteur de risque.
 • Dans les hyperLDLémies, le traitement de première intention est une statine. Les cibles de LDLc ne sont pas définies avec cer-titude en dessous de 1g/l de LDLc. Dans le diabète de type 2 le traitement de choix pour débuter est la metformine. Dans l’hypertension, une des 5 classes peut être utilisée en première intention sauf cas particulier (exemple en post-infarctus, utilisation des bêtabloquants). En bithérapie de l’hypertension, il faut associer un médicament du groupe bêtabloquant/ARA II/IEC avec un des médicaments du groupe diurétiques thiazidiques/inhibiteur calcique.

Recommandations contemporaines

NB:
- les recommandations AFSSAPS/HAS de 2004 ont été invalidées
- Il n’existe pas de recommandations françaises spécifiques
- Il existe des divergences entre les reco US, UK, Européennes relatives aux dyslipidémies
- Le chapitre correspond à une synthèse qui reflète l’état des pratiques en France en 2014-2015
 
HTA : http://www.sfhta.eu/wp-content/uploads/2012/12/Recommandation-SFHTA-2013-Prise-en-charge-HTA-de-lAdulte.pdf

Lipides :
- Europ doi:10.1016/j.atherosclerosis.2011.06.028.
- UK : NICE Guidelines: 2013 Hypertension: Clinical management of primary hypertension in adults
- US: 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults

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